本市2014年7月１日启动实施了《天津市城乡居民大病保险办法》，参加本市居民基本医疗保险的人员，其患病住院（含门诊特定疾病）治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，在政策范围内年度累计个人负担金额超过上一年度本市居民人均可支配收入的，超过的部分纳入城乡居民大病保险保障范围。重点保障参保人员担负的高额医疗费用，防止因病致贫。制度运行一年来，全市3.41万人通过大病保险报销医疗费用，支出资金1.43亿元，其中报销金额超过万元的有6500余人，最高报销达到17万元，发挥了兜底保障作用。本市城乡居民大病保险制度主要有五个特点：

　　一是制度全覆盖。本市城乡居民大病保险制度从建立之初即实行全市统筹，凡是参加居民基本医疗保险的人员，尤其是广大农村居民和学生儿童，直接纳入大病保障，目前，保障人数达到520万人。

　　二是个人不缴费。本市城乡居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中筹集，个人不缴费。2014年度人均筹资标准为30元，按照参保520万人计算，年筹资规模1.56亿元。2015年度根据实际运行情况适当调整。

　　三是待遇标准累加报销。本市城乡居民大病保险待遇按照“分段计算、累加给付”的原则确定，报销比例达到50%以上。具体待遇标准是：参保人员住院（含门诊特定疾病）治疗，符合医保政策范围内个人负担医疗费用，起付标准为2万元，最高支付限额为30万元，报销比例分为三段，2万元至10万元（含）之间报销50%、10万元至20万元（含）之间报销60%、20万元至30万元（含）之间报销70%。另外，对于经基本医保、大病保险报销后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，还可以由承保商业保险公司根据实际情况按季度实施一次性特殊帮助。

　　四是制度衔接、联网结算。本市城乡居民大病保险制度建立实施后，与基本医疗保险制度、城乡医疗救助制度相互衔接。参保人员发生大病保险医疗费用的，个人只需承担应由本人负担的费用，其余费用由大病保险资金与医疗机构直接结算。对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”联网报销结算，既不需要二次报销，也不需要个人垫付。

　　五是政府主导，商业运作。本市大病保险通过政府公开招标购买形式，委托中国人寿、人保健康、光大永明、阳光人寿四家商业保险公司经办。由承保保险公司独立核算，自负盈亏，保险公司年度盈亏率控制目标原则上按5%执行。盈余率在5%以内的部分由承保保险公司留用，高于5%的部分全部返还医保基金；亏损率低于5%的部分全部由承保保险公司承担，高于5%低于10%的部分由医保基金按照50%的比例分担，高于10%的部分全部由承保公司承担。同时，本市建立了大病保险制度监督管理机制和信息公开、投诉受理等渠道，并纳入医保实时监控系统，确保基金安全。

本文来源: 人民政府

05.08.2015  11:07