市卫生计生委关于印发天津市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理实施方案的通知
各区卫生计生委，市妇女儿童保健中心，各有关医疗助产机构：
为进一步加强本市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理，建立完善急救转诊工作网络，提高救治能力和服务质量，保障母婴安全，按照《国家卫生计生委办公厅关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知》（国卫办妇幼发〔2017〕40号）要求，结合本市实际，研究制定了《天津市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理实施方案》。现印发你们，请遵照执行。
2018年10月19日
天津市危重孕产妇和新生儿救治中心
建设与管理实施方案
为进一步加强本市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理，建立完善转会诊和救治网络，提高救治能力和服务质量，保障救治服务的及时性和安全性，切实降低孕产妇和新生儿死亡率，根据《国家卫生计生委办公厅关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知》（国卫办妇幼发〔2017〕40号）要求，结合本市工作实际，特制定本实施方案，落实好母婴安全保障工作。
一、目标任务
本市现有市级危重孕产妇救治中心6家、危重新生儿救治中心4家，区级危重孕产妇救治中心12家、危重新生儿救治中心5家，通过市区两级联动，建立了覆盖全市的危重孕产妇、新生儿急救转诊工作网络。在现有工作基础上，到2020年主要目标任务：
——持续推进各级危重孕产妇、新生儿救治中心按照相关标准，加强机构内涵建设，提升服务能力和服务水平；
——承担市级危重孕产妇救治中心职能的助产机构应同时具备市级危重新生儿救治中心的服务能力，实现母婴一体化救治与管理；
——蓟州区、宝坻区、宁河区、武清区、静海区、滨海新区承担区级危重孕产妇救治中心职能的助产机构，加强产科、新生儿科内涵建设，创建天津市区域危重孕产妇和新生儿救治中心，保障辖区及周边危重孕产妇和新生儿得到及时救治，降低远距离跨区转诊的风险；
——市内六区和新四区承担区级危重孕产妇救治中心职能的助产机构，加强危重新生儿救治能力建设，鼓励有条件的机构创建区级危重新生儿救治中心，提升服务能力；
——强化多部门协调联动，构建和完善覆盖全市、分级负责、应对有序、运转高效的危重孕产妇和新生儿急救工作网络，保障母婴安全。
二、工作职责
（一）危重孕产妇和新生儿救治体系建设职责
市卫生计生委根据本市医疗卫生资源情况以及危重孕产妇、新生儿救治需求，对全市危重孕产妇、新生儿救治中心数量和布局进行统筹规划；依托产科、新生儿科实力和综合救治能力较强的三级综合医院和三级专科医院建立市级、区域危重孕产妇和新生儿救治中心，负责市级、区域危重孕产妇和新生儿救治中心的认定。
各区卫生计生委依据本市整体规划，结合本地实际，负责辖区危重孕产妇和新生儿救治网络的规划与建立；推进辖区助产机构能力建设，负责区级危重孕产妇和新生儿救治中心的认定。
（二）母婴急救转诊工作网络建设职责
按照《天津市危重孕产妇抢救工作方案(2016版）》的要求，市级危重孕产妇救治中心实行划片和专病管理，与对口区级危重孕产妇救治中心建立产科医联体，参与对口区域危重孕产妇的转（会）诊与救治工作。各区依托区域医联体的建设，发挥区级危重孕产妇救治中心的区域龙头作用，覆盖辖区全部助产机构，开展双向转诊、技术指导、资源共享、远程医疗等院间协作，提升辖区产科整体服务能力。
通过产科医联体、区域医联体的上下联动作用，加强母婴救治一体化管理，进一步完善危重孕产妇和新生儿急救转诊工作网络，保障母婴安全。
（三）各级危重孕产妇、新生儿救治中心职责
市级危重孕产妇、新生儿救治中心负责全市危重孕产妇、新生儿的转会诊和救治工作，参与本市技术规范的制定、质量控制和技术培训等；区域和区级危重孕产妇、新生儿救治中心负责辖区危重孕产妇、新生儿的管理与救治工作，负责辖区助产机构的技术指导和专业技术人员的培训工作。
承担危重孕产妇、新生儿救治中心职能的医疗机构，要全力支持和保障救治中心的标准化建设工作，按照相关规定的标准，落实人员配置、加强设施建设、完善设备投入、相关技术服务项目等符合相应的服务能力层级。
（四）质量控制与监督管理职责
各级卫生计生行政部门要加强危重孕产妇和新生儿救治中心的管理，健全和完善由妇产科、新生儿科、儿科、内科、麻醉科、重症医学科、输血科等多学科专家组成的危重孕产妇、新生儿抢救专家组（市级危重孕产妇、新生儿救治工作专家组名单见附件1），定期组织专家开展逐级督导和质控，对辖区危重孕产妇和新生儿救治中心进行质量评估、检查指导和动态管理。
三、危重孕产妇、新生儿救治中心建设与管理要求
（一）危重孕产妇救治中心
1.机构管理
（1）各级危重孕产妇救治中心，应当加强危重孕产妇临床救治能力建设，具备开展危重孕产妇救治工作所需的设施、设备、人员、服务能力等基本条件（危重孕产妇救治中心服务能力基本要求见附件2），畅通危重孕产妇转诊救治绿色通道，保障孕产妇救治床位，产科床位调整优先在医疗机构内部进行调剂。
（2）各级危重孕产妇救治中心要设立产科安全管理办公室，由分管院长具体负责，加强质量安全管理，协调建立高危孕产妇救治、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现高危孕产妇全程管理以及危重孕产妇的有效救治、快速会诊和迅速转运。完善产科、儿科协作机制，鼓励产科与儿科共同确定分娩时机，儿科医师按照院内会诊时限要求准时到达，确保每个分娩现场有1名经过新生儿复苏培训的专业人员在场。
（3）危重孕产妇救治中心应当成立由分管院长任组长，产科、儿科、重症医学科以及内科、外科、妇科、急诊科、麻醉科、放射科、输血科、检验科、药剂科、介入血管科等相关业务科室专家为成员的院内危重孕产妇急救小组（传染病专科医院需增加相关传染病科专家），救治中心其他成员由以上相关科室医护人员组成。救治中心可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的可配备相关技术人员。（危重孕产妇救治中心人员配备要求见附件3）。
（4）危重孕产妇救治中心的建筑布局应当符合环境卫生学和医院感染预防与控制的原则，做到布局流程合理、洁污分区明确，标识正确清晰。危重孕产妇救治中心应当设有危重抢救设备设施齐全的抢救病房或病区。抢救病房或病区应当设置于方便危重孕产妇转运、检查和治疗的区域，以邻近产房、手术室、急诊室为宜。救治中心抢救病房具体建设标准参照综合医院ICU建设标准，并满足危重孕产妇救治需求和突出产科特色。救治中心工作用房应当明确划分病房区、医疗护理辅助区、工作人员生活区和污物处理区。
（5）危重孕产妇救治中心的抢救床位数量根据服务区域层级、服务范围大小、辖区人口数量和实际收治患者的需要设定。救治中心抢救床位使用率以65-75%为宜，超过80%则应当适当扩大规模。救治中心抢救床位根据医院实际情况配置在产科或ICU。（危重孕产妇救治中心抢救床位配备要求见附件3）。
（6）危重孕产妇救治中心应当按照功能任务要求系统化配置相关设施条件以及必要的监护和治疗设备，并保证开展危重孕产妇抢救应有的监护和诊疗技术项目。病区内应当配备中心监护系统，每床除配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持外，还应当配备床旁监护，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个单元应当配备便携式监护仪、便携式呼吸机等设备。（危重孕产妇救治中心抢救设备配置要求详见附件4）
（7）危重孕产妇救治中心家属接待区应当有清楚的识别标志，便于家属到达时能够快捷地与医务人员取得联系。
（8）危重孕产妇救治中心应当建立完善的通讯、监控、网络与临床信息管理系统。建立健全相关数据库，收集危重孕产妇救治信息，并按要求及时向各级卫生计生行政部门报送相关信息资料。落实孕产妇死亡个案月报制度，发生孕产妇死亡应当第一时间报告辖区妇幼保健机构。
2.业务管理
（1）危重孕产妇救治中心要针对产后出血、新生儿窒息等孕产妇和新生儿主要死因，制订应急预案，逐一建立完善抢救程序与规范。
（2）各级危重孕产妇救治中心应当建立业务能力持续提升机制。危重孕产妇救治中心医师和护士应当具备相应的知识和技能，不断加强知识更新。上级危重孕产妇救治中心要强化对基层业务指导，结合收治的上转危重孕产妇情况对基层进行培训。基层救治中心对上转的危重孕产妇要进行追踪，及时了解和学习上级中心的救治方案，有条件的应当参与上转孕产妇的救治工作，不断提高基层救治中心人员的救治能力。
（3）危重孕产妇救治中心应当建立快速反应团队，每季度开展至少1次专项技能培训和快速反应团队急救演练，提高快速反应和处置能力，紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间（DDI）应当努力控制在30分钟以内并逐步缩短。保障产科医师、助产士、新生儿科医师每年至少参加1次针对性继续医学教育。
（4）危重孕产妇救治中心应当确保贯彻落实医疗质量安全核心制度，并结合实际情况建立健全与危重孕产妇监护诊疗工作特征相符合的基本工作制度和医疗护理常规。
（5）危重孕产妇救治中心应当建立健全各项危重孕产妇救治相关规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。建立完善高危妊娠管理、孕产妇危重症评审、孕产妇死亡评审等制度（危重孕产妇救治中心基本工作制度见附件5）。
（6）危重孕产妇救治中心应当建立健全人员、设施、设备、药品、耗材等各种管理制度，及时保障危重孕产妇救治所需的药品、耗材，并保持救治所需设备功能均处于正常状态，确保各项工作安全、有序运行。
（7）危重孕产妇救治中心应当成立质量控制小组，制定完善全过程质量控制相关制度和规范，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，常规开展孕产妇病情、诊疗效果评估工作，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。
（8）危重孕产妇救治中心应当加强医院感染管理，制定符合孕产妇特点的医院感染管理规章制度和工作流程，有效落实各项医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生风险。
（二）危重新生儿救治中心
1.机构管理
（1）设置危重新生儿救治中心的医疗机构应当参照本市建设和管理的基本能力要求（详见附件6），安全、优质地开展相应服务能力层级所有的基本技术项目（详见附件7）。
（2）危重新生儿救治中心按照服务区域的层级、服务对象的多少、服务范围的大小设置适宜的病房床位规模（详见附件8），新生儿病房每个护理单元以不超过60张床位为宜，如床位使用率长期持续超过100%，应当扩大病房规模。调增床位，要符合区域卫生规划，优先内部调剂。
（3）危重新生儿救治中心应当设置在方便患儿检查、治疗和转运的区域，工作用房应当明确划分病房区、医疗护理辅助区、工作人员生活区和污物处理区，根据新生儿医疗护理特点设置各种功能间（详见附件8）。
（4）危重新生儿救治中心医疗用电和生活照明用电线路分开。应当采用双路供电或备用的不间断电力系统，保证应急情况下供电。有条件的可以配备功能设备吊塔。危重新生儿救治中心病房地面覆盖物、墙壁和天花板应当符合环保要求，有条件的可以采用高吸音的建筑材料。
（5）危重新生儿救治中心病房家属接待室应当有识别标志，家属到达接待室或探视入口时能够快捷地与医务人员取得联系。探视通道不能直视到的区域应当设置视频系统，保证家长在探视间可观察到患儿。有条件的可安排家长床旁探视。
（6）危重新生儿救治中心应当按照功能任务要求系统化配置设备（详见附件8），新生儿内科以外的技术项目如专科诊疗、辅助诊断、辅助治疗等所需的设备，如果院内相关专科不能提供保障，通过院间协作保证开展相应层级危重新生儿救治中心应有的监护和诊疗技术项目。
（7）危重新生儿救治中心应建立完善的通讯、监控、网络基础硬件系统，建立符合国家相关功能指引要求的临床信息管理系统。
（8）各级危重新生儿救治中心应当按照其功能任务，配备资历、能力和数量适宜的医护人员和负责人（详见附件8、9）。每人每两年至少参加1次省级及以上专科范畴继续医学教育项目学习。医护人员中进修生等非固定人员不得超过同类人员总数的40%。
2.业务管理
（1）危重新生儿救治中心应当加强质量管理工作。
成立中心管理委员会，组成人员3～5名，包括中心正主任、副主任、护士长和医疗护理骨干。负责本中心业务发展规划制定、人员配置、培养计划的审议和落实及各项制度落实情况的监督检查等事宜。
成立质量控制小组，由中心负责新生儿医疗的副主任和中级以上专业技术职务任职资格的医疗与护理人员组成。负责全过程质量控制，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。
贯彻落实临床工作核心制度，建立健全与危重新生儿监护诊疗工作符合的基本工作制度（详见附件10）和医疗护理常规。各种行政、业务活动以及药物、耗材、设备使用均应有完整记录，确保各项工作安全、有序运行。
常规开展患儿病情、诊疗效果分析和死亡病例讨论，参与新生儿死亡评审，应当建立健全数据库，按要求及时向各级卫生计生行政部门报送信息。
（2）加强院内感染管理工作。危重新生儿救治中心应当加强医院感染管理，有效落实各项医院感染预防与控制措施（详见附件11），降低医院感染发生风险，及时妥善处置医院感染事件。
（3）强化新生儿安全管理。危重新生儿救治中心应当依据《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》，制定工作细则，杜绝新生儿安全事故发生。
（4）严格落实相关工作制度。危重新生儿救治中心应当全面贯彻落实《促进母乳喂养成功十项措施》和《国际母乳代用品销售守则》，积极创建爱婴医院。
（5）危重新生儿救治中心应当积极推行发育支持护理策略，实施环境保护、集束化操作、镇静镇痛、体位护理、床边抚触等措施，创造条件开展袋鼠式护理等亲子交流模式，营造最佳生长发育氛围。
四、时间安排
（一）2018年10月-11月，按照本市《实施方案》，各区卫生计生委要完成制定辖区危重孕产妇、新生儿救治中心建设工作的具体实施办法，部署相关工作；各市级危重孕产妇、新生儿救治中心制定完善本中心建设工作具体实施办法，落实相关要求。
（二）2018年12月—2019年12月，全市现有各级危重孕产妇、新生儿救治中心按照相应标准完善设施、设备、人员配置等工作，提升服务能力。新建的各级危重新生儿救治中心完成设施、设备和人员配置等工作。
（三）2020年1月—6月，组织开展全市各级危重孕产妇和新生儿救治中心达标建设评估认定工作。
（四）2020年7月—9月，进行全市危重孕产妇、新生儿救治中心建设与管理工作总结，为市级、区域级危重孕产妇和新生儿救治中心挂牌，持续提升服务能力建设，保障母婴安全。
五、保障措施
（一）加强组织领导。各级卫生计生行政部门要高度重视母婴安全保障工作，建立由分管领导牵头负责，由妇幼卫生、医政医管、综合监督等相关部门密切配合的保障母婴安全协调工作机制，明确职责分工，加强辖区危重孕产妇和新生儿救治中心的建设与管理，强化危重孕产妇和新生儿救治、用血、转运等重点环节的保障，定期召开会议研究解决工作中发现的问题。
（二）纳入工作考核。危重孕产妇、新生儿救治中心建设与管理是本市落实《天津市实施<中华人民共和国母婴保健法>办法》、保障母婴安全的一项重要工作，纳入全市妇幼卫生工作考核，利用专项考核、妇幼健康优质示范工程等重点工作进行推动落实。建立完善考核评估制度和约谈通报制度，对工作落实不到位、考核评估不合格的地区或机构进行约谈、整改，整改仍不合格的机构予以摘牌。
（三）加强日常监管。各级卫生计生行政部门要加强辖区危重孕产妇、新生儿救治工作的监督管理，组织妇幼保健机构做好日常工作的质量管理，组织专家定期开展质量控制和专项督导检查，确保辖区危重孕产妇、新生儿救治工作安全有序开展，严守母婴安全底线。
（四）强化工作落实。承担各级危重孕产妇、新生儿救治中心职能的医疗机构，充分发挥优势医疗资源的作用，按照相关规定落实好机构管理、业务管理的各项工作要求，建立和完善相关工作制度，持续提升服务能力和服务质量，保障母婴安全。
附件：1. 天津市市级危重孕产妇和新生儿救治工作专家组名单
2. 危重孕产妇救治中心服务能力基本要求
3. 危重孕产妇救治中心抢救床位和人员配置要求
4. 危重孕产妇救治中心抢救设备配置要求
5. 危重孕产妇救治中心基本工作制度
6. 危重新生儿救治中心服务能力基本要求
7. 危重新生儿救治中心技术项目要求
8. 危重新生儿救治中心设施、设备、人员配置要求
9. 危重新生儿救治中心医师、护士知识和技能要求
10.危重新生儿救治中心专科医疗基本工作制度
11.危重新生儿救治中心感染预防与控制措施
附件: