天津：网络实时监控 实现数字化医保监管

　　 天津北方网讯： 随着医疗保险联网刷卡即时结算等便民政策的实施，欺诈骗保现象也日益突出，严重威胁医保基金可持续发展。2011年以来，天津市利用信息化技术手段开发医疗保险实时监控系统，积极探索加强医保监管的有效路径。针对天津医保监管当前面临的形势和工作重点，本期“专家谈医保”对天津市医疗保险监督所所长李家兴进行了专访。

　 　记者：李所长您好，首先，请您简单介绍一下本市医保监管的现状？

　　李家兴：好的。本市的医保制度建立于2001年，目前已实现了全市省级统筹、城乡统筹，实现了“人人享有医疗保障”的目标，参保人数达到1060万人。随着全民、惠民、便民医保政策的不断推进，人民群众就医需求集中释放，医疗服务供给失序，违规骗保门槛也随之降低，不法之徒开始越来越频繁地利用这种便利谋取私利,各种不正常的就医诊疗现象日益凸显，造成医保基金大量流失，严重威胁医疗保险基金安全。

　　面对日渐庞大的就医人群、定点服务机构及医保服务医师(药师)，市医保监督所坚持顶层设计、集中攻关的原则，并结合天津实际，于2012年成功研发网络化医疗保险实时监控系统并投入运行，在全国视域内率先实现了数字化医保监管模式，为全面有效打击医保违法违规行为提供了有力武器。

　　 记者：您刚才提到的网络化医疗保险实时监控系统对于医保监管有何意义？

　　李家兴：天津市网络实时监控系统的建立对本市的医保监管具有深远的意义，具体包括以下四个方面：一是提高监管的及时性。监控系统覆盖到所有定点服务机构、医保服务医师和全部参保患者，便于及时发现违法违规行为并做出预警，将事中、事后监管推进到事前，从而减少欺诈行为的发生，避免医保基金流失。二是提高监管的时效性。通过系统可以在海量数据中自动过滤异常信息，使监控人员切实降低手工核查工作量，大大提高监管效率。三是提高监管的准确性。通过嵌入监控规则库及医学知识库等，更加科学有效地筛查医疗服务信息，使监控工作更加准确。四是提高宏观管控能力。监控系统可以分析违规骗保趋势，找出欺诈行为发生规律，研究防范措施并验证其有效性，提供强有力的数据支持。

　 　记者：针对本市的医保监管难点，智能化网络实时监控系统的监管效果如何呢？

　　李家兴：通过智能化的网络实时监控系统，本市始终保持对欺诈骗保行为打击的高压态势。截至目前，筛查可疑线索100余万条，约谈定点服务机构533家，立案查处定点服务机构316家，处理医保服务医师(药师)123人，发送医保监管服务短信28万余条，分析核查疑似虚假门诊特殊病鉴定登记11483人，追回基金2579.18余万元，罚款1304.89余万元，避免基金损失近4.5亿元。

　　实时监控系统的应用有效打击和遏制了欺诈骗保行为，既震慑其“不敢为”，又控制其“不能为”，也提示其“不要为”，促进了定点服务机构、医保服务医师(药师)、参保人员的自我规范自我约束，维护了医保基金安全。

　　 记者：对于今后本市医保监管的发展，您有什么建议呢？

　　李家兴：对于今后本市医保监管的发展思路，我个人认为应该有三个方面：一是行政监管与医保诚信机制相融合。以医疗保险政策法规为依据，充分借鉴和参考卫生、药监、物价等相关部门的管理规范，坚持诚信督查与社会评价相结合的原则，将医疗保险的基础管理、费用结算、药品使用、服务质量、社会评价、就医人员身份及病因核实等作为主要诚信督查内容，全面做好定点服务机构、医保服务医师(药师)及参保人员的信用记录，并与医保实时监控系统对接，建立医保诚信档案，制定信用评价标准体系，搭建医保征信管理平台，健全完善守信激励与失信惩戒机制，规范就医诊疗行为，强化全社会医保诚信意识。二是行政监管与创新技术相融合。比如在医保监管中可以借助生物识别技术实现对医师的身份进行确认。医保服务医师在登录医师工作站时，要接受指静脉图像采集，并与监管中心端预先采集的图像比对，非本人操作则不能登录工作站，规避冒用医师工作站行为的发生。还可以加强行业主管部门合作，采集电子监管码对药品流通各个环节进行全程监管，遏制非法渠道购销药品，维护本市药品市场正常秩序，保障百姓用药安全。三是宏观分析与精细化监管融合。未来可以借助医保监管服务平台，探索“点对面”式的监管，即定位费用异常增长点或大幅波动等可疑情况后，对特定范围内医疗机构或医师进行“集体”监督警示，“以点带面”既可以节约监督检查成本，又能将违规行为扼杀在“事前”。