天津市医养结合 打通社区养老“最后一公里”
天津北方网讯： 国务院办公厅日前转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中提出，到2017年要初步建立“医养结合”政策体系、标准规范和管理制度，建成一批兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构，到2020年所有养老机构都要能以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务。
记者从市卫生计生委和市民政局了解到，本市对老年人养老服务需求进行的调查显示，老年人在入住养老机构时，除了对居住环境、服务质量有较高要求外，同样很看重医疗配套服务。目前，本市的养老机构大多还是以“养”为主要服务模式，需要养老资源和医疗资源相结合，弥补养老机构在医疗服务上的“短板”。在这一现状下，大力发展社区“医养结合”服务模式既能有效发挥社区服务功能，又能有效缓解三级医院压床现象，使分诊诊疗得到进一步落实，也能为社会解决一大难题。
走进河西区马场街社区卫生服务中心——
医养结合“先行者”的经验
河西区马场街社区卫生服务中心的医养结合工作在在本市起步较早，作为一级医疗机构，该中心的老年病房始建于上世纪80年代。受房屋面积、住院环境、技术力量等条件所限，当时的开设床位仅有30张，收治的大多是癌症晚期和术后患者。
随着社会老龄化问题日益凸显，失能、半失能老人的医疗养老问题成为关注热点，该中心结合实际工作情况感觉到，虽然社会养老机构如雨后春笋般涌出，但像他们这样“以医助养”为服务模式的医疗机构，在全市范围内为数不多。2009年，该中心以“突出特色”为突破口，租赁了宾馆路5号原“佟楼宾馆”一座6层的楼房，面积达3300平方米，安置床位99张。经过几年的不断探索，该中心的老年病房已逐渐发展成集医疗、护理、养老和康复为一体的管理模式。
由于规模和服务水平的提升，入住老年病房的患者不断攀升，目前年均收治患者达到450—480人次左右。这些老人们年龄都在70—90岁，大多数是长期卧床、生活不能自理以及在三级医院术后需康复的患者，入院时大部分都带有胃管、尿管、气管切开；他们有的病情危重，有的肢体残疾，有的甚至是植物人，还有的大面积的褥疮。虽然一级护理率达95%以上，但在医护人员的精心照料和陪伴下，很多老人在这里有尊严地走完了人生的最后一段路程。
80多岁的张大爷患有脑梗后遗症，住进老年病房已经4、5年了。老人因为上消化道出血，每年都会出现几次大吐血，而且往往是夜里发病。以往出现紧急情况，家属都会送老人去大医院。一次，老人夜里再次出现大吐血，血压脉搏不断下降，家属不想再来回跑，希望在病房抢救。于是，医护人员们放弃休息，全力以赴，展开了一场抢救会战，经过21个小时的努力，终于将老人从死神手中抢救过来。像这种突发状况，老年病房里的医护人员早就习以为常了，夜班护士每隔一小时就要巡查一次病房，对于重症患者则是半小时一查房。
患者刘大爷的子女长期在国外，家属把老人托付给医院。病房的医护人员就将老人视为自己的亲人，给他剪头发、修指甲，将水果做成果汁一勺一勺地喂到他嘴里。当女儿从国外回来探望父亲，看到父亲精神一天天好转，非常感慨地说：“没想到国内医院有这么好的服务，真让我们感动啊！”
面对众多住院的老人，病房里的10名医生、17名护士，工作量可想而知。病房里，医生们从早晨交班开始，查房、医嘱、治疗，约见家属交代病情、书写病例，收治、抢救病人；护士们推着治疗车，一间间病房输液、打针、口腔护理、雾化吸入、一遍遍地巡视病房……根据长期卧床老人的特殊性，护士长带领护士们在细节上不断摸索完善，让护理工作精益求精，让老人们得到更好的照料。每天早晚，每位老人都是从头擦到脚，两小时一翻身、拍背；每位老人的床头还有一个资料卡，明确具体时间该吃什么、水的用量、饮食禁忌、护理重点；重症病床还会贴上醒目的小红花，提醒医护人员护理要更精心些。医护人员们用他们专业而周到的服务，解决了患者的病痛和家属看护不便的难题。
近年来，马场街社区卫生服务中心老年病房不断提升综合技术水平，不仅聘请三级医院主任医师定期查房、临床指导，还根据病情随时预约相关专科主任医师会诊解决疑难问题。2015年，河西区卫生计生委积极完善老年病房管理服务模式，将功能布局进一步调整，规划出独立区域设置康复室，申请财政专项资金购置了10余种康复器材，帮助老人们进行功能恢复锻炼，同时设立健康教育室对老人及家属开展健康教育指导。将马场街社区卫生服务中心纳入“医联体”单位，和市环湖医院结成对子，共享人才和设备资源，通过环湖医院专家给予指导帮扶，进一步提升了服务能力。在护工管理中引进家政公司进行管理，统一着装，统一培训，统一服务。另外还新建了智能化护理信息系统，护理人员通过手中移动的终端扫描二维码将医疗信息延伸到移动的护士身边，使护理工作的每个流程有数据可循并得以监管。
7家试点开设医养护一体化服务病房
7家试点机构
-河西区马场街社区卫生服务中心
-河东区唐口街社区卫生服务中心
-南开区学府街社区卫生服务中心
-南开区嘉陵道街社区卫生服务中心
-西青区李七庄街社区卫生服务中心
-宝坻区康复医院
-蓟县上仓医院
试点机构相关标准规范
-由医生、护士、护理员组成医养护一体化服务团队
-床位、护士比要达到1：0.4
-床位、护理员比要达到1：0.5
-投入使用的床位总计达到276张
-向老年患者提供24小时全程医疗、护理和生活照料
医疗护理养老模式所具有的规范化、专业化、制度化是老年患者在家庭、养老院养老无法实现的。为了大力发展社区“医养结合”服务模式，2015年，市卫生计生委在本市启动了“医养结合”试点，通过借鉴河西区马场街社区卫生服务中心先行先试的经验，选取河西、南开等区县的十余家基层医疗机构，开设老年病床探索“以医助养、医养结合”服务模式。
记者从市卫生计生委基层卫生处了解到，根据国家相关标准规范，这些医养护一体化服务病房的床位、护士比要达到1：0.4，床位、护理员比要达到1：0.5，同时保证急救药品和老年病常用药品的配备，以充分发挥医养护一体化服务病房职能。目前，全市已建成河西区马场街、河东区唐口街、南开区学府街、南开区嘉陵道街、西青区李七庄街、宝坻区康复医院、蓟县上仓医院7家医养护一体化服务病房试点机构，投入使用的床位总计达到276张。
这些试点机构都组成了由医生、护士、护理员组成医养护一体化服务团队，通过对老年患者进行全面的检查评估，为他们制定个体化的医养护综合服务方案，向老年患者提供24小时全程医疗、护理和生活照料，不仅包括预防、保健、医疗、康复等在内的健康管理服务，还包括饮食、起居、清洁、卫生照护、心理、精神支持等持续性照顾，确保老年患者享有舒适、清洁、安全、愉悦的日常生活。
截至目前，7个试点机构的医养护一体化服务病房共收治住院老年患者875人次，其中失能的老年患者就达到680人次。根据各区县对试点机构医养护一体化服务满意度调查显示，试点机构医疗保健服务满意度达95%、护理服务满意度达96%、生活照料服务满意度达97%，可以说开展医养护一体化综合性服务达到了令患者家属满意的效果。
南开区学府街社区卫生服务中心被列入全市首批“医养结合”试点机构。学府街辖区共有常住人口近11万人，老年人比例大、空巢家庭比例大、医疗需求大。记者在这里看到，为了满足失能、半失能老人们的住院需求，该中心将4楼开辟为“医养结合”病房，先期设置了18张病床，并添置了心电监护、血糖监测、血压监测、电针治疗等仪器设备。在硬件改造的同时，该中心还抽调了8名医护人员，并外聘了会诊专家，为入住老人们制定“入住适应计划”，提供个人清洁卫生、穿衣、修饰、饮食、如厕、口腔清洁、皮肤清洁护理、压疮预防、便溺护理、心理支持访谈等。据介绍，该中心自启动试点以来已收治了40余名老人，这些老人大都是因脑梗塞、脑出血等造成的高龄失能患者，通过医护人员进行医疗保健、护理、生活照料等服务，解决了患者家属的后顾之忧。
医养结合有四大瓶颈亟待解决
记者在采访中了解到，整合养老资源和医疗资源，发展医养结合的过程中，也有一些瓶颈问题亟待解决：
第一，对于失能、半失能的老年慢性病患者来说，大多都需长期住院，治疗时间长，发生的费用也相对较高。医疗机构在床位周转率、人次均费用方面很难完成医保规定的考核指标，在住院结算上受到一些制约。
第二，入住老年病房的老人们大多是经三级医院抢救后的危重患者，涉及脑卒中、糖尿病、肿瘤、心脏病等多种疾病。这些疾病三级医院治疗不受限制，但转入基层医院后在用药上受到了一定的限制，社区医院537种的基本药品目录不能满足住院老人们的需求，许多药品需家属外购。这样不仅使家属出现不满情绪，外购药品的安全性也存在风险。
第三，专业人才紧缺、技术力量薄弱等也是一个重要问题。从基层机构人员结构上来讲，呈现两头大中间小之特征：一是高级职称的，多为外聘和退休返聘人员；二是中级职称的短缺，35岁—45岁的中坚力量数量不足；三是低级职称的大多数为新毕业的大学生，他们大多数人心存志高，来社区医院也只是一个跳板，都有谋求去三级医院发展的想法。
第四，养老机构如果想自办医院或者医务室，不仅门槛高、成本高，也很难留住人。天津市养老院早在1989年就建立起了一所二级医院标准的老年病专科医院，目前共设有床位400张，不仅为养老院内的老人提供输液、康复、理疗等医疗保障，还收住失能、失智老人。
市养老院院长孙兆元介绍，建一所医院绝不是盖栋楼、找几间房那么简单，不仅要经过审批具备资质，还要有设备投入以及配备相应数量的医护技等人员，运营成本可以说非常高。作为养老院的内设机构，虽然医院也面向社会接诊患者，但在数量上、病种上与其他类型医院相比肯定有很大差距，如何留住医务人员也是一个重要的问题。面对这两方面的问题，由于市养老院本身就属于公办机构，能够给予这些医务人员正式编制以及等同于同级别医疗机构的待遇，才能够避免入不敷出，也才能够避免医务人员的流失。
为银发族能健康养老， 他们这样做
民政部门
多种合作推进“医养结合”
本市机构养老在“医养结合”方面的尝试主要有三种模式，第一种是养老机构内设医疗机构，这样的形式在全市400多家养老机构中，所占比例大约在10%左右；第二种是养老机构与周边的医疗机构，尤其是基层社区卫生服务机构签订合作协议，为老人们就医开辟绿色通道，并定期进行上门巡诊；第三种是医疗机构利用自身富裕、闲置的硬件设施，直接开辟医养护一体床位。
下一步，本市卫生计生、民政部门将从多方面入手加快推进“医养结合”：
首先是针对大多数老人居家养老为主的现状，充分利用医疗机构尤其是基层医疗机构空置的床位、富余的人力，组织医生为居家的老人们进行健康查体，建立健康档案，为确有需要的老人提供家庭病床服务，同时这样也能缓解专业养老护理员短缺的现状。
其次是鼓励社区卫生服务机构与社区老年日间照料服务中心等养老服务机构合作，将社区养老服务与卫生医疗服务相结合。
第三是加快推进养老机构与医疗机构的合作，把医院请进来在养老院里设立医疗部门，或者与附近的医院、社区卫生服务机构进行合作，保证老人们的医疗需求。民政部门对符合条件的养护型、医护型养老机构给予政策扶持，人力和社会保障部门给予医保政策支持，卫生部门加强队伍建设，让医院里拥有经过专门训练或从业多年、经验丰富的全科医生及护理人员，为老人提供高质量的医疗护理综合服务。
据介绍，市卫生计生、民政、社保、财政等部门将共同研究，力争早日出台本市推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见，打通健康养老的“最后一公里”。
卫生计生部门
探索居家老人社区延伸医疗服务
据市卫生计生委基层卫生处处长窦双祥介绍，试点机构医养护一体化服务病房针对的人群主要是家庭照料困难、患有慢性病、需长期住院治疗的失能和临终关怀老年患者。这些老年患者长期卧床，生活不能自理，依赖药物治疗和专业护理，在家中无法实现治疗，在大医院治疗又会长期占用床位，增加大医院的床位压力。
通过“医养结合”试点，发挥基层医疗优势，向入住的老年患者提供包括诊疗、生活护理、健康监测、预约转诊等多项服务，为他们从体检、诊断到治疗和健康指导进行全程服务，一定程度上缓解了大医院床位压力，发挥了普通养老机构无法实现专业诊疗服务的不可或缺作用。
窦双祥坦言，虽然7家试点机构的服务取得了令患者和家属满意的效果，但这些试点机构也大多存在病房改扩建经费支出较大、病房因24小时服务诊疗护理任务加重、医护人员和护理员数量相对不足等困难，急需在病房建设、设备设施投入、医护人员临聘、护理员聘用等方面给予一定政策补助，以保证“医养结合”试点工作的长足持续发展。所以，希望今后能突破养老机构政策补偿瓶颈，参照相关标准制定专项经费补偿，用于这些“医养结合”试点机构医养护一体化服务病房的建设设施改造、设备配置、外聘人员社会保险和岗位培训等。
窦双祥说，2016年，市卫生计生委将在试点基础上适度扩大基层医疗机构医养护一体化服务病房建设，不仅要探索引入民营医院开展“医养结合”试点工作，同时还将加强医养护一体化服务病房标准化建设、精细化管理和规范化服务，并以家庭责任医生团队签约服务为基础探索开展居家老年人群的社区延伸医疗保健服务。
市养老院院长
建议在中小型医疗机构推广“医养结合”
市政协委员、市养老院院长孙兆元介绍说，随着当今社会人口老龄化程度的不断加剧，失能老人数量高速增长，而与庞大的失能老人数量相对应的，是少之又少的医疗养护机构。
仅以市养老院所在的南开区为例，目前全区共有21万左右的60岁以上老人，这其中大约30%的老人都属于失能和半失能，且大多伴有多种慢性疾病，急需“医养结合”的老年护理服务。但据统计，南开区区属24家养老机构中，仅有4家具有“医养结合”条件。虽然今年南开区卫生局在学府街、嘉陵道街社区卫生服务中心开展试点，设立了50张医养护一体化病床，为失能老人提供医疗、护理和生活照料服务，但仍然无法满足巨大的社会需求。
孙兆元说，一方面是老人们对于“医养结合”的迫切需求，另一方面鉴于成本、运营、维护等诸多的现实问题，要求每个养老机构都配备医院绝对难以实现。但如果能够将一部分一级医院和社区医院改建成具有“医养结合”功能的养老护理院，可极大缓解失能老人医养的供需矛盾，国内其他省市已经进行了这样的尝试。
孙兆元建议说，政府可以考虑将现有部分有住院床位的一级医院和社区医院，甚至包括一些二级医院，改建成专门为失能老人提供“医养结合”服务的老年护理院。该类老年护理医院的全部床位，仅提供给符合条件的失能老人住养。制定相关收住人员标准，同时建立相应的入住人员评估机制和监管机制，以确定入住人员的入住资格。与此同时，在有条件的中小型医疗机构推广建设医养护一体化病房，暂时缓解失能老人入住养老机构难的状况、减轻社会和家庭的负担。对于目前没有改造条件或者没有过多空闲床位的一级医院和社区医院，则可以采取逐步开展和增加养老护理项目的方式。
在政策扶植方面，可以将入住老年护理医院或医养护一体化病房的失能老人医疗护理费用纳入医保统筹管理，参照单病种结算方式实行，设定日结算费用额度，每半年结算一次，使老人可长期住养。民政部门可以将“医养结合”作为养老机构设立许可的重要内容，对于有意愿开设医养护一体化病房、且符合条件的民营医院，在行政审批方面给予支持。
孙兆元还建议说，推行老年护理保险也是解决老年照护服务的资金问题，满足老年人对专业化照护服务需求的有力手段。失能和部分失能老人的长期护理，一定会涉及费用问题，如果能建立老年护理保险制度，达到一定年龄后建立个人账户缴纳护理保险，当进入老年后如果需要长期护理，就可以避免没有支付能力或支付能力不足的难题。