市卫生计生委关于印发天津市开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知
各区、县卫生计生委（卫生局）:
根据《国家卫生计生委办公厅关于开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的通知》（国卫办医函〔2015〕862号）要求，我委组织人员制订了《天津市开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案》，现印发给你们，并将《国家卫生计生委办公厅关于开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的通知》转发给你们，请一并执行。
《国家卫生计生委办公厅关于开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的通知》（国卫办医函〔2015〕862号）请各单位从国家卫生计生委（ http://www.nhfpc.gov.cn ）“医政医管” 栏目自行下载。
2016年3月18日
天津市开展县医院和基层医疗机构
医院感染管理专项督导工作方案
为了进一步加强事中事后监管工作，规范县医院和基层医疗卫生机构医院感染管理水平，持续改进医疗服务质量，保证患者安全，按照《国家卫生计生委办公厅关于开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的通知》（国卫办医函〔2015〕862号）要求，结合我市实际，制定本方案。
一、督导目的
贯彻落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《基层医疗机构医院管理基本要求》等规定，加强和规范医院感染管理，查找县医院和基层医疗机构医院感染管理存在的问题，精准制定整改措施，促进县医院和基层医疗机构医院感染管理持续改进。
二、督导范围
督导覆盖全部县医院和70%的基层医疗机构（含社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生所），有条件的区县可以延伸至其他医疗机构。
三、督导内容
（一）法律法规落实情况
对《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《基层医疗机构医院管理基本要求》等法律法规和规定的落实情况，以及开展的培训情况。
（二）医院感染管理组织
重点对落实主要领导负责制、医院感染管理专职部门和专兼职人员配备以及工作情况、医院感染管理组织架构以及相关制度规章建设情况进行督导。
（三）医院感染管理措施
对医疗机构的布局、清洁消毒灭菌执行情况、诊疗操作规范性、手卫生、职业防护情况、抗菌药物临床应用管理情况、医院感染监测和信息报送情况进行督导。对医务人员掌握医院感染知识和技能进行抽查考核。对手术室、血液透析室、产房（人流室）、新生儿病房、口腔科、眼科、中医科等科室和治疗室（换药室、注射室）、普通病房等重点部门，以及安全注射、插管后感染预防措施、手术操作、超声检查、手卫生执行、医院感染诊断、医院感染暴发上报、医疗废物管理、医用织物管理等关键环节进行重点督导。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（2016年3月1日至3月15日）
我委根据国家卫生计生委有关工作要求，结合我市实际制定工作方案。各区、县卫生计生委（卫生局）结合本区县实际，细化制定实施方案，明确督导时间安排，并对辖区内县医院和基层医疗机构开展动员工作。
（二）区县督导阶段（2016年3月16日至4月30日）
我委组织专家制定了《2016年天津市社区卫生服务中心医院感染督导检查标准》、《2016年天津市乡镇卫生院医院感染督导检查标准》、《2016年天津市村、民营卫生所医院感染督导检查标准》，各区、县卫生计生委（卫生局）对辖区内县医院和基层医疗机构开展督导工作，应覆盖本辖区内全部县医院和70%以上的基层医疗机构。在督导中，要注重发挥本区县医院感染质量控制组织专家的作用，深入查找各有关单位存在的问题，制定整改措施，促进医院感染管理能力持续提高。同时，各区、县卫生计生委（卫生局）要将督导情况形成书面报告，连同对照相关标准对每个基层医疗机构督导检查结果一并于2016年4月30日前报送我委医政处。
（三）效果评估阶段（2016年5月1日至5月31日）
我委组织市医院感染质量控制中心有关专家对各区、县卫生计生委（卫生局）的督导工作进行复核，并对部分县医院和基层医疗机构开展抽查。
五、工作要求
（一）统一思想，加强领导
全市各级卫生计生行政部门和相关医疗机构要高度重视医院感染管理工作，制定可操作性强的实施方案，明确责任部门和责任人，确定督导时间安排，保证各项工作落到实处。
（二）查找问题，精准整改
各相关医疗机构要充分借助此次督导的契机，对照我委制定的有关工作标准，进一步提高医院感染防控意识，健全规章制度，查找医院感染管理存在的问题，深入分析原因，从源头上开展整改和治理，确保工作取得实效。
附件: