武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿“11·6”火灾事故调查报告

2017年10月30日3时左右，武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿井下着火后隐瞒不报，且采取压风等不当措施，至2017年11月6日14时30分左右，大量有毒有害气体涌入相邻的五矿邯邢矿业有限公司西石门铁矿中采区-40米水平，造成8人死亡、1人受伤，直接经济损失约996万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府迅速成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会等有关单位人员组成的五矿邯邢矿业有限公司西石门铁矿“11·6”中毒窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市检察院派员参加，先后聘请了8位省级安全生产专家组成专家组，全面开展事故调查工作。初期调查发现，导致人员伤亡的原因是燃烧引起的一氧化碳中毒窒息，西石门铁矿井下事发现场和相关区域未发现燃烧痕迹和着火迹象，与西石门铁矿相邻的武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿有着火燃烧痕迹。11月11日，市政府成立西石门铁矿“11·6”中毒窒息案件公安专案组（以下简称“公安专案组”），同时对东家沟铁矿展开调查。

事故调查组结合公安专案组侦破情况，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、示踪实验和专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况

（一）武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿

武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿（以下简称“东家沟铁矿”）成立于2000年12月25日，经营期限至2018年2月3日，统一社会信用代码为911304817540453362，法定代表人甘启海，住所位于河北省邯郸市武安市矿山村，经营范围：铁矿石开采销售。采矿许可证有效期为2015年1月7日至2020年1月7日，证号C1300002010032120059457，生产规模3万吨/年，矿区面积：0.2173平方公里。矿区边界距西石门铁矿矿区边界最近处约300米。安全生产许可证编号：（冀）FM安许证字[2015邯延]010472，有效期2015年2月4日至2018年2月3日。

东家沟铁矿设计采用竖井、盲竖井开拓，地面建有主井、副井和风井。主井标高+324米至+72米，井筒直径3.5米；副井标高+305米至+65米；风井标高+303米至+65米。据公安专案组侦查：东家沟铁矿从2014年开始实施非法盗采行为，初步查实的盗采铁矿约为24万吨。

（二）五矿邯邢矿业有限公司西石门铁矿

五矿邯邢矿业有限公司西石门铁矿（以下简称“西石门铁矿”）隶属于五矿邯邢矿业有限公司，类型为有限责任公司分公司，统一社会信用代码91130400805528793M，负责人苏锡安，营业场所位于河北省武安市西石门村，经营范围：地下铁矿开采和铁矿石、铁精粉销售及铁精粉洗选等；安全生产许可证编号：（冀）FM安许证字［2017］邯延001623号，有效期自2017年8月31日至2020年8月30日；采矿许可证证号：C1300002010122120103246，有效期自2011年7月28日至2020年12月28日。下设三个采区（北采区、中采区、南采区），采矿方法为无底柱分段崩落法。

二、事故发生经过及救援过程

（一）事故发生经过

11月6日白班，中采区-40米水平共有作业人员11人，其中在-40米水平3号溜井放矿作业3人；-40米水平卸矿溜井掘进作业2人；17号进路掘进作业2人，21号、22号进路出渣作业4人。11月6日14时30分左右，西石门铁矿运输车间职工解志军，在-40米水平维修硐室发现有不明烟雾，感觉头痛，就用维修硐室电话向井下调度员刘长亮汇报了异常情况。刘长亮得知情况后，用电话向矿总调度室值班员田树旺进行了报告，田树旺立即向调度主任霍彦顺进行了汇报。

14时55分左右，调度主任霍彦顺先后向副矿长兼总工程师汪光德、安全矿长吴成房和矿长苏锡安进行汇报，并通知中采区调度员史彦军，组织-40米水平作业人员迅速撤离，要求在保证自身安全的前提下查明原因。随后电话通知安全科于天宝、生产技术科刘德祥、地质测量科文孝贵、保卫部贾海峰、职工医院霍强立即到调度室集合，对调度员刘长亮报告的信息和解志军的症状进行分析，初步研判为有毒有害气体中毒，涉险区域为中采区-40米水平。

（二）事故救援过程

15时左右，矿长苏锡安启动《西石门铁矿中毒窒息事故专项应急预案》，成立应急救援指挥部，通知全矿停止生产，井下人员立即升井，集合应急救援队员，由副矿长吴成房带领下井救援。

15时30分左右，副矿长吴成房带领安全总监张爱学、生产技术科长刘德祥、安全科副科长于天宝和应急救援队员，配备正压呼吸器、气体检测仪、担架等器材下井救援。综合分析事发区域情况后，确定两条救援路线：一是从中采区0米水平进入涉险区域搜救；二是从电梯井由+40米水平进入-40米水平运输巷搜救。7名救援队员携带正压氧气呼吸器、气体检测仪，从中采区0米水平进入涉险区域搜救，在中采区0米水平至-40米水平斜坡道入口检测到一氧化碳浓度超过1000PPM（爆表），正压呼吸器报警,被迫返回0米水平安全地点。

17时左右，经对升井人员核实确认，当班井下作业人员278人，有269人安全升井，9人失联。

17时10分左右，按照《西石门铁矿中毒窒息事故专项应急预案》紧急处置措施，决定对事发区域进行局部反风，以利于救援。

17时50分至18时40分，救援人员先后在-40米水平主溜井50米、-40米水平中区运输巷道三角岔各救出1人，第3名人员自己逃生到31米水平中采区调度室被救出。由于烟雾太大不能深入救援，18时48分，西石门铁矿向邯郸市矿山救护队请求救援。

19时40分左右，邯郸市矿山救护队到达西石门铁矿，了解情况，确定搜救方案后，随即下井救援。

21时7分至23时39分，邯郸市矿山救护队先后搜救出其余6名人员。

9名被困人员全部位于中采区-40米水平，其中1人获救，8人经抢救无效死亡。

三、事故调查经过

（一）西石门铁矿调查情况

11月8日，在具备入井条件后，事故调查组组织专家5人、邯郸市公安局4人、邯郸市矿山救护队5人、西石门铁矿13人（含摄像、照相）组成的现场勘查组，对西石门铁矿中采区-40米水平运输巷道、回采分层联巷和所有进路、-30米水平回采分层联巷和所有进路、-20米水平回采分层联巷和所有进路、-40米水平至-50米水平斜坡道进行了现场勘查。经现场勘查，所有勘查区域未发现着火燃烧迹象。11月11日，事故调查组组织相关人员对中采区-50米水平联络巷和进路、南采区以及北采区进行了现场勘查；11月14日，专家组又对中采区-60米水平进行了勘查，均未发现着火燃烧迹象。

经现场勘查和调查询问，调查组认定：本次事故是因燃烧引起的一氧化碳致人中毒窒息死亡的事故，西石门铁矿井下事故现场和相关区域未发现燃烧痕迹和着火迹象，有毒气体来源不明，应调查西石门铁矿周边矿井采矿活动，进一步调查和核实-40米水平与外部空区的连通情况。

（二）西石门铁矿周边矿井调查情况

为查清涌入西石门铁矿有毒气体来源，11月11日，事故调查组和公安专案组对西石门铁矿周边6个小铁矿逐一进行了排查。经排查，事故调查组发现东家沟铁矿有着火迹象，其余5个小铁矿未发现着火迹象。公安专案组根据有关线索于11月14日控制了东家沟铁矿法人代表甘启海、矿长李维田等相关人员。经审讯，甘启海、李维田等人供述了东家沟铁矿除了采矿范围内合法工程外，还存在隐蔽工程越界进入西石门铁矿采矿范围；且2017年10月30日，东家沟铁矿值班员李乃河发现其中的1号盲井有浓烟冒出；隐蔽工程入口在西石门铁矿事故发生后，人为爆破坍塌并封堵。事故调查组和公安专案组立即对东家沟铁矿展开全面调查。

（三）东家沟铁矿调查情况

11月23日，被控制的东家沟铁矿生产总管闫火林指认了隐蔽工程入口。11月23日至12月20日，事故调查组组织施工人员对隐蔽工程特别是人为破坏处进行了修复，共动用人员4500人次，清理、排险、支护巷道2000余米，搬运坑木700余根，使隐蔽工程入口至2号盲竖井的运输巷道具备了人员通行条件。12月8日和12月20日，专家组对隐蔽工程进行了多次勘察取证。

1、隐蔽工程情况

（1）隐蔽工程布设情况

东家沟铁矿在副井井底+65米水平水泵房设置了一个隐蔽工程入口，用张贴规章制度的钢板伪装遮挡，其内部有长约5米的巷道，由此向下掘进一个盲竖井至+61米水平。向前20米处巷道顶板破碎严重，以坑木搭设垛架支护。继续前行100米处巷道分为左右两条，长度约400米，分别行驶运输矿石的空车和重车。两条巷道会合后延伸约1200米，在巷道沿线依次布置有5号、新2号、1号、2号、3号共5条盲竖井。

（2）隐蔽工程勘察情况

隐蔽工程入口内部的巷道人为爆破崩塌，清理后人员到达+61米水平。向前20米巷道顶板破碎处搭设的坑木支护垛架底部被人为锯断并拉倒，冒落的岩石将巷道堵塞。向前延伸的巷道顶板局部破碎，间断以工字钢架梁木质背板接顶支护。距离1号盲竖井500米以外巷道的电缆和木支护基本完好；400米范围内的巷道多处冒顶片帮，支护的工字钢接顶木质背板燃烧后掉落；200米范围内的高压铠装电缆间断性外皮烧蚀脱落、缆芯裸露；160米范围内塑料排水管间断性高温熔化；60米范围巷道顶板整体冒落，厚度约0.7米，电缆橡胶表皮、变压器和高压开关柜等所有可燃物烧蚀殆尽。1号盲井绞车硐室过火毁坏严重，顶板大面积冒落，绞车被冒落的渣石掩埋；提升钢丝绳、稳绳损坏无法使用。1号盲竖井通往2号盲竖井的巷道内可燃物烧蚀情况逐渐递减，2号盲竖井绞车等电器设备完好。在2号盲井绞车硐室发现遗存5箱炸药、549枚雷管。

通过东家沟铁矿隐蔽工程测绘数据与西石门铁矿测绘数据比对确认：东家沟铁矿在+61米水平的隐蔽工程，其许可采矿范围内巷道长度约50米，而后越界300米进入西石门铁矿采矿范围。在西石门铁矿采矿范围内的巷道延伸长度约1350米。1号盲竖井距西石门铁矿中采区-40米水平水平距离约50米，井壁过火后损毁严重；下部是西石门铁矿采空区，井底距离采空区顶部约3.7米。

2、1号盲竖井火灾调查询问情况

通过对被控制的东家沟铁矿1号盲竖井值班员等人调查询问：东家沟铁矿1号盲竖井井深80米，井底标高-20米，井底有长度约200米的巷道和4个采场。巷道顶板破碎，以坑木架棚密排支护，已有支护及存放坑木共计3000余根。距离井底约100米处设置有一个卸矿台，卸矿台采用碘钨灯（俗称“小太阳”，易引起火灾，为禁用设备）照明，碘钨灯距离支护木架最近处约20～30厘米。巷道采用白炽灯照明，巷道内有牵引用拖拉机2台，柴油三轮车2台，废旧轮胎若干。

2017年10月25日起，1号盲竖井井下停止了采矿施工作业，但因排水等需要，仍保持正常照明。

经公安专案组审讯：2017年10月30日3时左右，东家沟铁矿值班员李乃河发现1号盲竖井有烟雾冒出。10月31日上午，接到报告的矿长李维田、副矿长李海英等指挥工人在1号盲竖井井口安装了一台直径0.6米的风机，连接100余米风筒至井底向井下压风，防止烟气顺井筒向上扩散影响人员进入2号、3号盲竖井作业。闫火林下到井底整理风筒时，因烟熏窒息昏迷，被送到武安市民心医院治疗2日后出院，证实了1号盲竖井井下当时正在着火燃烧。11月6日，烟雾明显增大，人员无法靠近。11月6日20时左右，得知西石门铁矿发生事故后，李维田、李海英等指挥工人在+61米水平运输巷的空车巷道、重车巷道各筑一砖砌封堵墙；将巷道一处支护的木质垛架破坏致使顶板冒落堵塞巷道；用炸药将隐蔽工程入口内的巷道炸毁；将高压电缆锯断后隐藏；用水泥灌注将风井井底封死，高度约8米。

（四）气体示踪实验情况和专家论证意见

1、气体示踪实验情况

因通往火灾现场的1号盲竖井位于西石门采空区上方，损毁严重，随时有塌落的可能，继续施工存在重大安全风险。为查明东家沟铁矿1号盲竖井井下巷道与西石门铁矿中采区-40米水平连通情况，从12月22日至2018年1月9日，事故调查组和专家组通过多次论证，制定了多个方案，最终确定对东家沟铁矿1号盲竖井与西石门铁矿及周边5个小铁矿井下是否存在连通进行气体示踪实验。2018年1月20日至1月26日，河南理工大学和洛阳菲利尔特种气体有限公司具体实施了示踪实验，提供了实验总结报告。

2、专家论证意见

专家组通过东家沟铁矿和西石门铁矿现场勘查、调阅相关人员询问笔录、结合气体示踪实验结果，从技术角度进行了独立分析判断并得出结论：东家沟铁矿发生火灾且处置不当是导致西石门铁矿“11·6”中毒窒息事故的直接原因。

(五)武安市政府及有关部门回复西石门铁矿报告反映的周边小铁矿越界盗采情况

2014年以来，西石门铁矿向武安市政府及有关部门先后两次复函、两次紧急报告，反映周边小铁矿存在非法越层越界开采问题，武安市政府及有关部门相应地组织了包括西石门铁矿参加的对周边小铁矿联合下井检查，并采取了停供火工品和推后复工时间等措施，有关情况向西石门铁矿作了通报。相关主要情况是：

1、2014年4月14日，西石门铁矿向武安市冶金局回复《关于对武安市平顶山小洪山采区铁矿等六家铁矿复工生产征求意见的复函》（西矿函[2014]33号）。武安市冶金局接复函后，与有关部门和西石门铁矿一起开展了有针对性的联合排查，未查出周边小铁矿越层越界盗采行为。

2、2014年9月12日，西石门铁矿向武安市政府上报《关于界外矿井严重越层越界带来重大安全隐患的紧急报告》（西矿呈[2014]68号）。9月22日，武安市联合监管领导小组向西石门铁矿致函，回复了该矿的紧急报告。武安市政府收到紧急报告后，高度重视，立即指示联合监管小组（其中包括西石门铁矿）先后3次对周边六家小铁矿逐一进行了检查，未发现有通往西石门铁矿的越界巷道及可疑部位，联合监管小组对各矿实际控制人就越层越界盗采问题的严重性进行了通报教育。

3、2014年9月30日，西石门铁矿就9月22日武安市联合监管领导小组的致函，向武安市联合监管工作领导小组回复了《关于西石门铁矿区域及周边小铁矿联合监管工作领导小组致西石门铁矿函的复函》（西矿函[2014]76号），表明西石门铁矿将按照“巡查、监督、制止、报告”原则继续强化资源管理，针对不明矿点越界盗采未得到完全控制的情况，建议政府相关部门加大监管力度。武安市联合监管工作领导小组在组织的每半月联合检查行动中，对越层越界实施重点排查。

4、2015年1月14日，西石门铁矿向武安市政府上报《关于界外矿井严重越层越界行为的紧急报告》（西矿呈[2015]6号）。接到报告后，武安市国土资源局立即组织联合监管小组各成员单位结合西石门铁矿地测科，对西石门铁矿周边六家小铁矿进行检查，检查中未发现小矿点存在越界开采巷道。武安市联合监管小组研究决定，对西石门周边小铁矿暂停火工品供应，推后了2015年周边小铁矿复工时间，并开展专项检查。同时，要求西石门铁矿进一步掌握周边小铁矿盗采证据，做好拦截工程，共同打击盗采行为。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

东家沟铁矿发生火灾后，大量含有一氧化碳的有毒有害气体涌入西石门铁矿中采区-40米水平，是导致西石门铁矿人员中毒窒息事故的直接原因。

（二）间接原因

1、东家沟铁矿违反《安全生产法》第八十条第二款规定 ¹ ，发生火灾后隐瞒不报，且采取压风等不当处置措施。

2、东家沟铁矿违反《矿产资源法》第十九条第二款规定 ² ，进入西石门铁矿越界盗采。

3、武安市有关部门和矿山镇政府对东家沟铁矿监管不力，联合检查流于形式 ³ 。武安市国土局履行查处超层越界开采职责不到位，牵头组织的联合检查未发现东家沟铁矿长期越界盗采行为；武安市冶金局履行行业监管和监督停产整顿职责不到位；武安市矿山镇政府履行属地监管职责和监督停产整顿不到位；武安市公安局对民用爆炸物品使用监督管理不到位；武安市安监局对落实铁矿停产整顿督查不到位。

（三）事故性质

这是一起由于东家沟铁矿对西石门铁矿资源进行越界盗采中发生火灾，隐瞒不报且采取压风等不当处置措施造成的较大生产安全责任事故。

1、《安全生产法》第八十条第二款规定:单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

2、《矿产资源法》第十九条第二款规定:禁止任何单位和个人进入他人依法设立的国有矿山企业和其他矿山企业矿区范围内采矿。

3、武安市国土局、安监局、冶金局、矿山镇政府、五矿邯邢矿业有限公司西石门铁矿等联合印发的 《五矿邯邢矿业有限公司西石门铁矿关于对西石门铁矿区域及周边小铁矿实行联合监管的责任落实意见》（武国土资〔2012〕3号）：建立五项工作制度，（一）半月检查制度。市国土局、安监局、冶金局、乡镇和西石门铁矿分别安排相关工作人员，成立检查组，由国土局主管局长牵头，每半月对西石门铁矿周边小铁矿井下生产采掘、出矿和采场情况，联合检查一次。

五、西石门铁矿存在的问题

通过事故调查和专家论证，虽然本次事故是由于东家沟铁矿越界盗采、发生火灾后隐瞒不报且采取压风等不当处置措施造成的，但西石门铁矿对周边小铁矿越界盗采形成的松散体采取的安全防护措施不可靠，未能有效防范有毒有害气体侵入；中采区-40米水平人员定位系统未随掘进工程延伸而及时跟进，致使事故发后不能及早判断被困人员具体位置，对事故救援带来不利影响；参与武安市有关部门组织的对周边小铁矿的联合检查，未发现东家沟铁矿越界盗采行为。

六、对事故相关责任人员和责任单位处理建议

事故发生以来，公安机关已对东家沟铁矿胡海鸥、甘启海等33人以涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪、窝藏罪等立案侦查并采取强制措施，其中，批准逮捕18人（其中移送起诉12人），取保候审15人。

根据调查事实，依据《中国共产党纪律处分条例》《行政机关公务员处分条例》等规定，对武安市政府、矿山镇、国土局、安监局、冶金局、西石门铁矿等单位35人给予党纪、政纪处分及组织处理。建议由邯郸市政府有关部门按程序吊销东家沟铁矿安全生产许可证，由武安市政府责成武安市有关部门按程序吊销其营业执照和采矿许可证，依法予以关闭；建议对东家沟铁矿矿长李维田自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

七、防范和整改措施建议

（一）采取断然措施，在全市集中开展非煤矿山关闭整合攻坚行动。私开乱采、非法违法、越层越界，是导致矿山事故频发、多发和较大以上事故的罪魁祸首。

要坚决落实省委书记王东峰、省长许勤和邯郸市委、市政府主要领导批示指示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，痛下决心，采取断然措施，集中开展关闭整合攻坚行动，从根本上解决越界盗采乱象，最大限度减少数量、提高质量，最大程度保障安全生产。要严格按照市政府办公厅《关于邯郸市非煤矿山关闭整合及加强安全监管工作的通知》（邯政办规〔2018〕6号），采取“关闭一批、整合一批、改造一批”的措施，对可采资源储量枯竭或接近枯竭、不按设计开采或建设、相邻矿山相互贯通、仍在使用淘汰的设备设施及存在其他重大安全隐患的，一律列入关闭计划。利用三年时间，压减铁矿总量的75%，其中2018年关闭铁矿不少于60个。通过关闭整合攻坚行动，大幅度减少矿山总量，切实优化矿业布局，实现矿业经济的健康稳定发展。

目前，重点对西石门铁矿周边6个矿山进行整顿。东家沟铁矿越界盗采引发较大安全事故，予以关闭；对龙头山铁矿、龙头山宏发铁矿、龙头山宏业铁矿、灌沟铁矿、小洪山铁矿等5个矿山的可采资源储量进行勘察，对是否存在越界开采现象进行调查，对其安全条件进行全面评价，凡存在关闭条件之一的，一律列入关闭计划，限时关闭到位；符合保留开采条件的，由西石门铁矿予以整合或托管，实现西石门矿区只有一个开采主体，从根本上杜绝盗采行为。

（二）武安市委、市政府要牢固树立安全发展理念，针对暴露出的突出问题，深刻反思，吸取教训，进一步健全安全生产责任体系，完善工作措施，切实加强和改进安全生产工作。要坚决贯彻邯郸市政府关于非煤矿山关闭整合和加强监管的工作要求，率先推进，高标准、高质量落实到位。武安市政府要制定非煤矿山关闭整合的具体方案，把西石门铁矿周边小铁矿列入关闭整合重点，彻底解决影响大矿安全的问题。

（三）武安市矿山镇党委、政府及各安全生产监管部门要进一步强化安全生产责任意识，认真落实属地管理责任、部门监管责任，认真查找监管盲区和死角，有针对性加强监督检查，及时化解安全风险。要采取切实可行的监管措施，严厉打击超层越界开采行为，一经发现，一律予以关闭。

（四）非煤矿山企业要始终把守法守规和安全生产放在第一位。牢固树立安全生产红线意识和底线思维，吸取事故教训，认真防范矿矿相通造成的危害，摒弃侥幸心理，严格遵守相关标准规程和文件规定，坚决杜绝超层越界开采行为。遇有突发情况，必须做到早报告、早处置，把损失减少到最低。

（五）西石门铁矿要认真吸取事故教训，在全矿开展安全生产隐患大排查。针对其他矿山越界盗采与本矿相通的重大隐患，西石门铁矿要制定切实有效的隐患防范措施，认真实施防止有毒有害气体侵入、透水、采空区冒落冲击波伤害等防范措施，建立健全风险防控和隐患排查体系。要及时完善安全避险设施建设，在掘进施工时，安全避险设施要随掘进工程同时建设，确保与主体工程同时投入使用。要强化事故应急救援能力建设，针对此次事故暴露出的问题，查漏补缺，及时评估和补充修订完善应急预案，强化预案演练，配备并正确使用报警仪、自救器等防护装备和有毒有害气体检测仪，尤其要对自救方法、施救方法进行重点演练，使作业人员强化安全意识，掌握安全常识，提高自救互救技能。

（六）举一反三，防止类似事故再次发生。这起事故再次暴露了安全生产领域打非治违的重要性、复杂性和长期性，各级各部门必须把打非治违工作作为重点始终抓在手上。要认真落实打非治违工作属地政府负总责的要求，各有关部门负责抓好本行业领域的打非治违工作。在当前两会结束和春节后企业复产复工的集中阶段，要全面检查安全生产许可手续是否齐全，安全条件是否具备，凡是存在非法违法行为的，一律不准复产复工。

武安市矿山镇矿山村东家沟铁矿

“11·6”火灾事故调查组  

（该事故调查报告已经邯郸市政府6月8日批复结案）